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简述SPR手术及术后早期运动康复治疗痉挛型脑瘫
  进入论坛 来源:西安中医脑病医院 发布者:中国狗万怎么扫码支付_狗万 大额提款_狗万代理客服电话 发布时间:2007-5-1 阅读:4380次  

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朱玉红  西安中医脑病医院 ,西安   710068


[关键词] 痉挛型脑瘫SPR手术早期运动康复  脑瘫是指出生前至出生后一个月的发育时期内,由非进行性脑损伤所致的棘中枢神经系统伤残综合征,在国外的发病率是2‰,我国的发病率为1‰----5‰ 之间,而脑瘫中的痉挛型约占全部疾病的70%----75%。虽然脑瘫引起的运动功能障碍,应该首先选择训练疗法,特别是近几年来对脑瘫提倡早期发现、早期诊断、早期康复,开展积极的训练,可使很多患儿症状减轻,在很大程度上防止了关节挛缩和变形,但对于年长儿再用训练等物理疗法就很难发挥效果。今年我院与中日友好医院神经外科配合,对痉挛型脑瘫通过外科手术治疗,术后早期配合康复治疗,取得了明显效果。

一、       手术原理:
1、 发展简史:早在本世纪初,Foerster(1913年)就首先使用脊神经后根切断术来解除下肢痉挛。他采用整个后根的切断,尽管这能成功地解除肢体痉挛,但因整个后根完全切断不能保留肢体的感觉而未能被大多数学者所采纳。半个多世纪后,法国Gros等(1967年)改进了Foerster的方法,将每个后根分成若干个小束,只切断一定比例的后根纤维,这尽管可以 保留肢体的感觉,但不能彻底地解除痉挛。七十年代后期,意大利人Fasano(1978年)报道采用电刺激法选择性脊神经后根切断术(selective posterior  rhizotomy,SPR),他的创新之处在于术中电刺激方法的应用。上世纪八十年代末美国的Peacock做出进一步改良,将SPR手术平面由圆锥降置马尾水平,将手术并发症大大降低。这两位学者为现代SPR术的推广做出了巨大的贡献。1990年美国医学会杂志登文肯定了SPR术治疗痉挛型脑瘫的安全性和有效性,同年SPR术进入中国,迄今多年的临床实践证明了该术式在痉挛型脑瘫的治疗与康复中的重要性。
2、手术目的:痉挛型脑瘫治疗的一个关键性问题就是要解除或减轻肌肉痉挛,降低过高的肌肉张力,恢复也改善肌力平衡,以利于进行主动运动锻炼,改善步态,提高日常生活能力。
3、手术原理:肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现,其感受器是肌梭,选择性脊神经后根切断术(Selective posterior rhizotomy SPR)就是用电刺激方法,识别出引起相应区域痉挛最明显的脊神经后根,选择性切断肌梭传入的Ia类纤维,阻断脊髓反射中的r环路,从而解除肢体的痉挛。
4、手术方法: SPR手术需在全麻下进行,患儿采取俯卧位,腰2----骶1棘突连线做纵形切口,显露腰椎各棘突与椎板,依次切除腰2至骶1各椎板棘突,显露硬脊膜。切开硬脊膜将腰2至骶1神经后根游离出来,并将个后根分成若干小束,电刺激各小束并将其阈值记录好,并选择阈值低的小束加以切断,各后根纤维切断的比例为L2为30%,L3为40%,L4为40%,L5和S1平均为50%左右。

二、       手术适应症:SPR手术的适应症是严重痉挛和僵直影响日常生活和康复训练而保守治疗无效的患儿,具体分为:(1)只适用于痉挛型脑瘫,肌张力在3级以上,(2)年龄在4---8岁,智商在80以上,术后能积极配合康复治疗,(3)脊柱与四肢没有畸形,(4)手术前经评估具有一定的运动功能,肌张力虽高,但固定的挛缩较轻。广州中山一院制定出适合于脑瘫患儿进行评分和训练,对术后的康复也有积极作用的评定标准,如下:
(1)左右翻身。在仰卧位自己能完全左右转移为俯卧位为3分;虽能侧转180度,但不能把手拔出来为2分;只能转90度为1分,不能翻身为0分
(2)直腿抬高。在仰卧位自己能把下肢伸直抬高过60度,并坚持10秒为3分;只能抬高60度,但不能坚持10秒为2分,只能抬腿刚离床为1分,腿不能离床为0分。
(3)仰卧抬盆。要求在仰卧曲髋屈膝姿势时,自己能把骨盆抬高离床,髋关节达到180度为满分,3分;抬高骨盆的高度只能放入拳头为2分;仅能抬高离床者为1分,不能为0分。
(4)仰卧抬头。在仰卧位自己能把头后挺抬高离床者为3分;头能刚抬高离床片刻为2分,抬头要靠双手支撑者为1分,完全不能抬为0分。
(5)仰卧挺腿。在仰卧位,自己能把下肢在伸直膝关节姿势下后挺高离床较高并坚持10秒,为3分;能后挺下肢仅可离床者2分;仅能屈曲膝关节为1分;不能抬高0分。
(6)下蹲站立。在站立位,自己能扶床曲膝下蹲又能主动站起为3分;只能下蹲但起立时只能把臀部抬高略高于膝的位置不能直立2分;起立时臀部抬高不能达到膝部1分;不能立为0分。
以上动作,评估可达到12分以上者适合手术。

三、       手术禁忌症:(1)肌张力低下者,特别是婴儿未转型者;(2)手足徐动型、共济失调型及震颤型脑瘫;(3)脊柱与四肢严重畸形,站立不稳或不能站立;(4)智力低下,术后不能配合康复训练的。

四、手术后运动康复
(一)训练目的:患儿在手术后需要重新锻炼下肢运动功能,诱导正常的运动模式出现,建立正确的反射及平衡能力,提高肌力及肌肉的正常感受,改善下肢运动能力。
(二)训练程序:术后提倡早期康复治疗,但应在腰托固定下进行,同时避免腰部的用力及大幅度扭转。
1.手术后1—3天,患儿因伤口痛,不能配合训练,只能让患儿运动足跖,伸踝,曲伸膝关节。
2.手术后4—7天,痛以减轻,能配合训练,可让患儿做伸趾,身踝,曲伸膝关节和外展,内收髋关节的活动。
3.术后两周,在床上开始做左右翻身,直腿抬高,仰卧抬盆,仰卧位挺头等动作并加强伸踝身膝和外展内收髋关节的动作。
4.术后三周,仍需卧床,继续上述动作,特别是仰卧位抬盆,和俯卧位挺头和挺腿等动作达到3分,可在床上进行坐位训练。
5.术后四周,患儿可以逐步起床继续坚持以上动作,另外开始进行主动助力训练,增强下肢的肌力。
6.以后根据患儿的具体不良姿势,步态和存在问题,进行专项评估,系统的进行运动功能的全面康复。

五.影响患儿预后的因素:
临床上根据痉挛型脑瘫患儿的痉挛程度,异常姿势,畸形和主动活动的差异,可分五大类:
1.患儿有一定程度的痉挛、异常姿势和畸形,但不妨碍主动活动能力,身体可以维持站立和步态的平衡,无需扶助可独立行走,由于有轻度交叉和尖足,走路易摔倒;
2.患儿痉挛、异常姿势和畸形较重,但仍可靠支具或他人扶持站立和步行,有些肌群痉挛较重造成明显异常姿势,患儿必须依赖支具或他人帮助。
3.患儿痉挛、异常姿势和畸形比第一、第二类重,只能坐稳,可以爬行,坐轮椅,但下肢痉挛较重,主动活动受限明显,以至无法站立和起步,扶持下勉强站立,起步困难,交叉步尖足非常明显。
4.患儿症状更重,多为四肢瘫,虽仍有一定主动活动能力,但受痉挛所阻,坐位也不易维持,终日只能卧床,生活也难自理。
5.患儿为四肢瘫,痉挛非常明显,无法主动活动,生活不能自理。
六、结论:

脑瘫的治疗是一个综合康复,反复治疗,长期坚持的过程,SPR手术解除痉挛彻底,降低肌张力效果好,并能最大限度地保留感觉功能,不影响肢体运动功能,可以明显改善步态,矫正畸形。有作者报道,SPR解除痉挛的有效率为95%以上,术后较前肌张力降低3、2级,功能改善率为80%。术后早期康复介入,系统地康复训练,循序渐进治疗,特别对上述第一类患者,术后若坚持康复训练,运动功能恢复满意,可回归社会并上学,疗效满意。第二类患者术后一定要坚持康复训练才有较好效果,第三类虽能解除痉挛,但必须坚持才有可能好转,但生活自理能力明显好转,第四类多为四肢瘫,痉挛虽然可以解除,但主要靠康复治疗,生活自理可以得到改善,第五类四肢瘫较重,主动活动能力较弱,术后只能改善护理能力,运动功能恢复不满意。所以SPR手术患者术后配合康复疗效较确切,坚持治疗定能取得满意效果。
 
参考文献:
1、于炎冰,《小儿脑瘫外科治疗进展》,中国临床康复。
2、卓大宏,中国康复医学,华夏出版社,1990  
3、左启华,小儿神经系统疾病,人民卫生出版社,1981
4、卢庆春,1027例脑瘫患儿临床分析,第八届全国小儿神经学暨国际小儿神经学术会议汇编。
5、徐林 ,选择性腰骶神经后根切断治疗儿童脑性瘫痪。中国小儿外科杂志,1993
6、卢庆春,脑性瘫痪的现代诊断与治疗,2001
7、 于炎冰,等选择性周围神经部分切断术治疗下肢痉挛状态。国外医学---神经病学神经外科科学分册,2001
8、缪鸿石,康复医学理论与实践。上海科学技术出版社。   2000


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